1Zhu C, 1Santana E, 1Urbano M, 1Quelhas A, 1Pereira R, 1Neves TR, 1Coimbra É, 1Bilhim T.
1Radiologia de Intervenção, Hospital Curry Cabral, Unidade Local de Saúde de São José
História Clínica
Doente do sexo masculino, 63 anos, sem antecedentes pessoais de relevo.
Diagnóstico de colangiocarcinoma na bifurcação hilar e emergência da via biliar intra-hepática esquerda (Bismuth IIIb), com invasão da artéria hepática direita.
Icterícia obstrutiva CPRE, colocação de próteses biliares nas VIBH direita e esquerda.
Discutido em reunião multidisciplinar, referenciado à Radiologia de Intervenção para embolização portal direita, seguido de hepatectomia direita alargada ao segmento I e hepaticojejunostomia por robótica.
Embolização Portal Direita
Acesso percutâneo portal ecoguiado do sector anterior
Portografia percutânea: anatomia normal
Embolização seletiva dos ramos da porta direita com 10 mL de NBCA:lipiodol (1:5)
Microcateter Progreat™
Macrocateter Simmons™
Fio-guia hidrofílico
Encerramento do acesso percutâneo com spongostan.
Sem intercorrências peri-procedimento e com apoio anestésico.
TC controlo 2 semanas depois
Adequada embolização dos ramos da veia porta direita.
Hipertrofia do FLR
-Volume total do fígado de 1453cc
-Volume do segmento IV,II e III de 571cc
-Razão de 39%
De novo:Trombose parcial do tronco da VP, da confluência espleno-mesentérica e da veia mesentérica superior (VMS)
Plano Terapêutico
Discutido em RMD:
Anticoagulação (Apixabano 2,5 mg, 12/12h)
e aguardar resolução da trombose da veia porta
TC controlo cerca de 2 meses depois
Migração de material embólico (NBCA) para o ramo esquerdo e tronco da VP, condicionando trombose completa
Re-discussão em RMD
Sem possibilidade de cirurgia
Para revisão de próteses e
nova biópsia para eventual terapêutica sistémica
Follow-up
CPRE 03/09/2025
- Remoção de próteses biliares.
- Múltiplos cálculos no hilo e ramo intra-hepático E.
- Encravamento de cesto durante colangioscopia → tentativa de litotrícia com quebra do cabo.
- Litotrícia parcial com sonda electrohidráulica.
- Identificada lesão vegetante hilar.
Colangite pós-CPRE (03/09)
CPRE 05/09/2025
- Litotrícia eficaz → remoção do cesto e fragmentos litiásicos.
- Lesão infra-hilar menos exuberante.
- Realizadas 10 biópsias dirigidas por colangioscopia.
TC 10/10/2025
- Persiste trombose da veia porta e seus ramos.
Discussão
- Não existem relatos publicados de migração tardia e extensa de NBCA no eixo portal.
- Casos e revisões na literatura descrevem predominantemente migração intra-procedimento ou no pós-procedimento imediato, em geral sob a forma de pequenos fragmentos, sem impacto clínico significativo.
Hipóteses etiológicas
Alterações na Hemodinâmica Portal pós-EVP
- Desvio do débito para o FLR, com aumento do fluxo e tensão de cisalhamento no ramo contralateral condicionando gradientes de pressão marcados, com consequente repermeabilização e colateralização, cursando com formação de microcanais perimolde, reduzindo a resistência e facilitando mobilização do NBCA.
Anticoagulação prolongada
- Anticoagulação reduz organização fibrinosa e trombose “de fixação” em torno do molde de NBCA, podendo favorecer a repermeabilização ao longo do seu contorno e, consequentemente, a sua mobilização tardia.
Relação com trombose parcial da VP/VMS
- Trombose parcial do tronco portal e VMS altera os padrões de fluxo, com aumento de velocidades locais e turbulência. A repermeabilização sob anticoagulação poderá criar fluxo perimolde, reduzindo resistência e favorecendo descolamento do NBCA.
Invasão e estenose da lesão
- Invasão e estenose dos ramos portais por colangiocarcinoma, alterando os gradientes de pressão e os padrões de fluxo, com contribuição do aumento do estado pró-trombótico e a variabilidade hemodinâmica.
Take home messages
Estratégias práticas para mitigar risco
- Padronização do protocolo → NBCA como 1.ª linha na embolização portal; microcateter 2,4–3,0 F com NBCA; lavagem com dextrose 5%; diluições 1:4–1:8; portografia inicial e de conclusão sob controlo fluoroscópico.
- Considerar “Plug-and-glue” (plug/coil central + NBCA) em casos selecionados.
- Abordagem ipsilateral preferível.
- Timing: imagem aos 14–28 dias para volumetria/funcionalidade e programar resseção sem demoras desnecessárias. (tipicamente 2–4 semanas em não cirróticos; mais longo em cirróticos).
- Profilaxia antibiótica consoante o risco.
Conclusão
- Primeiro caso de migração tardia e extensa de NBCA pós-EVP; sem precedentes na literatura.
- Mecanismo multifatorial: hemodinâmica pós-EVP + repermeabilização / trombose (± anticoagulação) → mobilização do molde.
- Importância de Standards of Practice.
- Futuro: estudos multicêntricos devem clarificar incidência, mecanismos, papel da anticoagulação e protocolos ótimos de vigilância/prevenção.
Disclosures
Os autores confirmam que o caso não foi publicado previamente e que foi obtido consentimento informado.